12 I.Die Pflegeversicherung als Teil der Sozialversicherung

Die Notwendigkeit einer Pflegeversicherung ist von Politikern seit Jahrzehnten immer wieder betont worden. Schon in der ersten Hälfte der 1970-er Jahre wurde damit begonnen 1 . Argumente dafür waren die ständig steigende Zahl der Pflegefälle und die immer teurer werdenden Pflegebetten in Pflege-und Altersheimen.

Obwohl sich die Standpunkte der großen Parteien bald stark angenähert hatten, kam lange kein abschließendes Ergebnis zustande. Die großen Parteien setzten auf eine Pflegeversicherung unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung, während von anderer Seite, insbesondere von der Wirtschaft, die Auffassung vertreten wurde, das Problem lasse sich allein durch eine private Absicherung lösen.

Die Einigung im Jahre 1994 hat eine Pflegeversicherung geschaffen, die

Teil der Sozialversicherung ist

und

sich unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung befindet.

Der Einigung vorausgegangen war ein „krankenversicherungsrechtlicher Einstieg“ in das Recht der Pflegeversicherung und zwar mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG). Ab 1. 1.1989 gab es die Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit, die in den §§ 53 bis 57 des Sozialgesetzbuches – Fünftes Buch (SGB V) geregelt worden sind.

Mit dem Beginn des Leistungsanspruches aus der Pflegeversicherung (1. 4. 1995) endet der Anspruch auf diese Krankenversicherungsleistungen.

Das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) ist als sog. Artikelgesetz am 28. 5.1994 im Bundesgesetzblatt 2 verkündet worden. Das Gesetz datiert vom 26. 5.1994 und ist zu verschiedenen Zeiten in Kraft getreten.

Das PflegeVG enthält als Art.1 das Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) „Soziale Pflegeversicherung“. Weitere Artikel sehen u. a. die Einführung des Entgeltfortzahlungsgesetzes (EFZG) 3 sowie die Änderung zahlreicher weiterer Gesetze vor.

Außerdem gab es verschiedene Übergangsregelungen.

13 Das PflegeVG trat zu verschiedenen Zeitpunkten in Kraft:

1. 6. 1994: Recht der Krankenkassen, die Pflegekassen zu errichten und damit Mittel aufzuwenden

1. 1. 1995: Versicherungs- und Beitragspflicht

1. 4. 1995: Leistungsansprüche

1. 7. 1996: Anspruch auf vollstationäre Pflege.

§ 1 SGB XI enthält allgemeine Grundsätze zur sozialen Pflegeversicherung. Der Begriff der sozialen Pflegeversicherung wird zur Abgrenzung von der privaten Pflegeversicherung verwandt. Unrichtig wäre es, nur die soziale Pflegeversicherung als gesetzliche Versicherung zu bezeichnen. Auch die private Pflegeversicherung wird durch das PflegeVG geregelt.

Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit ist ein neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung geschaffen worden. In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen.

Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen.

Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben.

§ 3 SGB XI beschreibt das Ziel, das die Bundesregierung von Anfang der Bemühungen um eine Pflegeversicherung an als wichtigstes bezeichnet hatte: Vorrangige Unterstützung der häuslichen Pflege und der Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn. Damit sollen die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

Die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger haben die rechtlichen und praktischen Auswirkungen des PflegeVG untersucht. Sie haben ein Gemeinsames Rundschreiben zum Versicherungs-, Melde- und Beitragsrecht vom 22. 11.2001 4 herausgegeben. Ein weiteres Gemeinsames Rundschreiben behandelt die leistungsrechtlichen Regelungen des PflegeVG und 14 ist von den Spitzenverbänden der Krankenkassen veröffentlicht worden. Es datierte ursprünglich vom 7. 11.1994 und wurde inzwischen mehrfach geändert.

Zu beachten sind auch die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) vom 8. 6. 2009. In diesem Zusammenhang sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die von den Medizinischen Diensten für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung zu übermittelnden Berichte und Statistiken vom 8. 12.1997 5 , geändert durch Beschlüsse vom 27. 4.1998 und vom 23. 5.2000 6 , zu berücksichtigen.

Zu erwähnen sind ferner die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Zusammenarbeit der Pflegekasse mit anderen unabhängigen Gutachtern (unabhängige Gutachter-Richtlinien UGu RiLi) nach § 536 SGB XI vom 6. 5. 2013.

Das Recht der Pflegeversicherung ist in wesentlichen Teilen durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 7 geändert worden. In erster Linie beziehen sich die Änderungen auf das Leistungsrecht der Pflegeversicherung. So wird die stufenweise Anhebung zahlreicher Leistungen vorgesehen. Außerdem gibt es nunmehr die Möglichkeit, sich wegen der Pflege eines nahen Angehörigen zeitweise von der Arbeit freistellen zu lassen. Ferner ist der Beitragssatz angehoben worden. Die Neuerungen sind im Wesentlichen am 1. 7.2008 in Kraft getreten.

Das Familienpflegezeitgesetz (FPfZG) 8 hat die Möglichkeit geschaffen, dass Arbeitgeber und Arbeitnehmer eine Familienpflegezeit vereinbaren.

Erhebliche Neuerungen brachte auch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 9 . In wesentlichen Teilen ist es auf demenziell Kranke fokussiert, brachte aber auch übergangsweise Leistungen im Vorfeld der Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes.

Mit Wirkung ab 1. 1.2015 10 hat das Pflegestärkungsgesetz I (PSG I) zahlreiche Leistungsverbesserungen gebracht. Insbesondere ging es dabei um die Dynamisierung von Geldleistungen. Außerdem wurde der Pflegevorsorgefonds eingeführt. Weitere erhebliche Änderungen im Bereich der Pflege 15 sind durch das Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf 11 eingetreten.

Für das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) sind zwei Termine maßgebend, nämlich der 1. 1.2016 und der 1. 1. 2017. Zum ersten Termin sind wesentliche Leistungsverbesserungen in Kraft getreten. Der Schwerpunkt der gesamten Pflegereform (PSG I und PSG II) 12 gilt aber erst ab 1. 1. 2017. Der zum letzteren Zeitpunkt in Kraft tretende Teil des PSG II enthält u. a. den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie ein damit verbundenes Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Außerdem wurden die bisherigen Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt.